ERCP

Cfarë është ERCP-ja?

ERCP-ja është një procedurë e cila përdor një endoskop dhe rrezet-X për të ekzaminuar kanalet e tëmthit (duktusin biliar), dhe kanalin (duktusin) pankreatik. ERCP mund të përdoret edhe për të hequr gurët e kanalit të tëmthit, për zgjerimin apo zhbllokimin e kanalit të tëmthit, ose për të marrë mostra të vogla të indeve për analiza (biopsi).

ERCP apo ekzaminimi radiografik retrograd i pankreasit, është një procedurë mjaft e efektshme për të trajtuar sëmundje të ndryshme si: gurët e tëmthit, bllokimin e kanaleve të tëmthit, pankreatitin akut (inflamacionin e pankreasit që mund të ndodhë brenda disa ditëve), dhe pankreatitin kronik që është i përsëritur.

Gjatë procedurës së ERCP-së përdoret një endoskop i cili është një tub i hollë, i përkulshëm dhe me kamer në majë,. Endoskopi kalon përmes gojës, ezofagut dhe shkon në thellësi në drejtim të stomakut deri në pjesën fillestare të zorrës së hollë (duodenit). Endoskopi përmban kanale me fibra optike të cilat e lejojnë dritën të ndriçojë në thellësi duke bërë të mundur që mjeku të shohë brenda.

Ekzaminim radiografik retrogradë i pankreasit do të thotë imazhe me rreze-X të kanalit të tëmthit (duktusit biliar) dhe kanalit pankreatik (duktusit pankreatik). Këto kanale nuk duken shumë mirë në imazhet e zakonshme me rreze-X. Megjithatë nëse brenda kanaleve injektohet lëndë kontrasti per rrezet X, atëherë imazhet me rreze X do të shfaqen mjaft qartë.

Kjo realizohet nëpërmjet një tubi plastik që ndodhet në një kanal anësor të endoskopit i cili bën të mundur kapjen e imazheve me rreze X.


Duktusi biliar dhe strukturat afër tij.

Lëngu i tëmthit (bila) prodhohet në mëlçi. Mëlçia ndodhet në pjesën e sipërme të djathtë të barkut (abdomenit). Lëngu i tëmthit kalon nga mëlçia në disa kanale të vegjël të quajtur duktuset biliare. Këto duktuse bashkohen (si degët e një peme), dhe formojnë duktusin biliar të përbashkët (kanali kryesor i tëmthit). Lëngu i tëmthit kalon në duktusin biliar të përbashkët dhe përmes një sfinkteri të quajtur papilla (shihni diagramën e mëposhtme), derdhet tek duodeni (pjesa fillestare e zorrës së hollë), pas stomakut.

Fshikëza e tëmthit gjendet poshtë mëlçisë, në anën e djathtë të sipërme të barkut. Ajo ngjan me një xhep që del jashtë kanalit të tëmthit. Ajo është një “rezervuar” që ruan lëngun e tëmthit ndërmjet vakteve. Fshikëza e tëmthit kontraktohet ndërkohë që ju hani dhe e zbraz përsëri lëngun e tëmthit në kanalin e tëmthit. Lëngu kalon nga fshikëza e tëmthit në duoden. Lëngu i tëmthit ndihmon në tretjen e ushqimit, veçanërisht të ushqimeve të yndyrshme. Pankreasi është një gjendër e madhe që prodhon substancat kimike (enzimat), të cilat rrjedhin nëpërmjet kanalit të pankreasit në duktusin kryesor dhe përmes sfinkterit (papillës) kalojnë në duoden. Enzimat e pankreasit janë jetësore për tretjen e ushqimit. Pankreasi gjithashtu prodhon disa hormone (si insulinën).

Pankreasi është një gjendër me sekretim të brendshëm (endokrin) dhe të jashtëm (ekzokrin). Qelizat ekzokrine të pankreasit prodhojnë enzima që ndihmojnë procesin e tretjes. Duktuset (kanalet) pankreatike përshkojnë pankreasin dhe përmbajne enzima dhe lëngje pankreatike.

Kanali i përbashkët i tëmthit dhe kanali pankreatik bashkohen dhe derdhen në pjesën fillestare të zorrës së hollë (duoden). Pika ku këto dy kanale (duktuse) bashkohen me duodenin quhet Ampula Vater.

Çfarë ndodh gjatë një ERCP-je?

Në fillim bëhet mpirja e gojës me lëndë anestetike lokale. Më pas bëhet një injeksion venoz (qetësues), në pjesën e pasme të dorës apo të krahut. Sedativët (qetësuesit), japin përgjumje, relaksojnë pacientin por nuk e vënë në gjumë të thellë. Kjo procedurë nuk është një anestezi e përgjithshme.

Pacienti shtrihet në anë të trupit në një shtrat mjekësor. Mjeku i kërkon pacientit të fusë në gojë dhe të kalojë poshtë pjesën e sipërme të endoskopit. Endoskopët modernë janë mjaft të hollë (më të hollë se gishti tregues), dhe mjaft të lehtë për t’u kaluar në gojë. Më pas mjeku e kalon butësisht endoskopin në ezofag, stomak dhe në duoden.

Mjeku sheh në një monitor televiziv, i cili është i lidhur me endoskopin. Në stomak dhe duoden futet ajër nëpërmjet një kanali të endoskopit, i cili lehtëson pamjen. Kjo mund të japë ndjesinë e fryrjes gjatë ekzaminimit.

Endoskopi ka një kanal tjetër anësor përmes të cilit mund të kalojnë instrumente apo tuba të ndryshëm që mund të jenë ndihmës për procedurën.

Per shembull:
Injektimi i kontrastit në kanalin e tëmthit dhe në kanalin pankreatik. Imazhet me rreze-X merren menjëherë pas injektimit të lëndës së kontrastit duke mundësuar një pamje më të detajuar të duktuseve, si p.sh: ngushtim (strikturë), gurë në tëmth, tumore që shtypin duktuset, etj. Marja e një mostre të vogël indore (biopsi) nga stomaku, duodeni, duktusi pankreatik apo duktusi biliar pranë papilës. Kjo mostër e marrë për biopsy, mund të shihet në mikroskop për praninë e indeve dhe qelizave jonormale.

Sfinkteretomia. Nëse imazhet me rreze-X tregojnë praninë e një guri në duktus (kanal), mjeku bën zgjerimin e papilës (sfinkteretomi), për të lejuar gurin të zbresë në duoden. Guri mund edhe të kapet me anë të një “shporte”, të nxirret në duoden dhe të lihet të dalë me feçet.

Vendosja e stentit. Nëse rrezet-X tregojnë ngushtim, apo bllokim të kanalit të tëmthit, mjeku vendos një stent në këtë kanal për ta hapur atë. Stenti eshte nje tub i vogël plastik apo metalik, i cili vendoset në duktusin e bllokuar ose të ngushtuar për të përmirësuar derdhjen e lëngjeve të tëmthit, apo enzimave pankreatike në duodem në një mënyrë normale. Disa stenta janë dizenjuar që brenda pak javësh të hiqen pasi të kenë kryer funksionin e tyre. Disa të tjera hiqen apo ndërrohen pas 3-4 muajsh. Ka edhe stenta të përhershme prej metali.

Kur procedura mbaron, endoskopi terhiqet butësisht jashtë. Një procedurë ERCP-je mund të zgjasë nga 30 min deri në mbi një orë, në varësi të cfarë eshtë e nevojshme të bëhet.

Cila është përgatitja përpara kryerjes së ERCP-së?

Udhëzimet për përgatitjen merren nga institucioni shëndetësor përpara se të bëhet ERCP-ja. Udhëzimet që jepen përfshijnë:
- Mosngrënie disa orë përpara procedurës (sasi të vogla uji mund të lejohen deri në dy orë përpara procedurës.)
- Këshilla rreth mjekimeve që duhet të ndërpriten përpara procedurës.

Mjekimi

Konsultohuni me mjekun nëse jeni duke marrë ndonjë nga barnat e mëposhtme:
- Barna të rekomanduara
- Barna për diabetin (insulinë, glucophage, ose të tjera)
- Aspirinë
- Kumadinë
- Barna për zemrën
- Antiacide

Çfarë pritet pas ERCP-së?

Nëse procedura ështe kryer vetëm për të marrë imazhet me rreze X, atëherë shumica e njerëzve janë gati të shkojnë në shtëpi pas një pushimi prej pak orësh. Nuk mund t’i jepet makinës, apo të pihet alkool 24 orë pas marrjes së sedativëve (qetësuesëvve). Nëse ju shkoni në shtëpi në të njëjtën ditë që bëhet ekzaminimi, është mirë të shoqëroheni nga dikush për në shtëpi dhe në shtëpi të mos jeni vetëm për 24 orë deri sa të ketë kaluar plotësisht efekti i sedativit.

Shumica e njerëzve janë në gjendje t’i rikthehen aktiviteteve normale pas 24 orëve. Efekti i sedativit bën që pacienti të kujtojë shumë pak nga procedura. Pacientit do i duhet të qëndrojë në spital për pak kohë nëse i nënshtrohet një procedure si heqja e gurëve të tëmthit, apo vendosja e stentit.

Efektet anësore dhe komplikacionet e ERCP-së

Shumica e ERCP-ve nuk shoqërohen me probleme. Disa njerëz mund të kenë dhimbje të lehta të fytit një ditë pas procedurës. Ju mund të ndiheni i lodhur, apo i përgjumur për disa orë, nga efekti i sedativit.

Komplikime të rralla mund të përfshijnë:
- Ka një rrezik të vogël për zhvillimin e një infeksioni në gjoks pas ERCP-së.
- Në raste të rralla endoskopi mund të shkaktojë disa dëmtime të vogla tek zorra, duktusi biliar apo duktusi pankreatik. Kjo mund të shkaktojë gjakderdhje, infeksion dhe rrallëherë edhe ndonjë shpim.

Nëse keni një nga shqetësimet e mëposhtme brenda 48 orëve pas një ERCP-je, konsultohuni menjëherë me mjekun:
- Dhimbje barku - në mënyrë të veçantë, në qoftë se ajo përkeqësohet gradualisht dhe është e ndryshme ose më intensive se dhimbjet 'e zakonshme' që mund të keni si dhimbjet nga mostretja e mirë e ushqimit apo dhimbjet e zemrës
; - Ngritje temperature;
- Vështirësi në frymëmarrrje;
- Të vjella me gjak.

Inflamacioni i pankreasit (pankreatiti), shpesh ndodh pas ERCP-së. Në disa raste kjo mund të jetë mjaft serioze.

Rreziku i komplikimeve është më i lartë, nëse pacienti është në një gjendje jo të mirë shendetësore. Në këtë rast, duhen peshuar me kujdes përfitimet nga kjo procedurë kundrejt rrezikut të vogël të komplikacioneve.

Nëse pacientja mendon se ëshë shtatzënë duhet t’ia bëjë të ditur mjekut këtë fakt. Procedura mund të kryhet edhe nëse pacientja është shtatzënë, por duke marrë masa të veçanta. Përndryshe, procedura mund të shtyhet apo të kryhet një tip tjetër procedure.


Indikacione për ERCP: Heqja e gurëve

Pastrimi endoskopik i gurëve të kanalit të përbashkët të tëmthit mund të kryhet para ose pas heqjes së kolecistës (fshikëzës së tëmthit), megjithëse eksplorimi laparoskopik i kanalit të tëmthit është gjithashtu i pranueshëm për pastrimin e gurëve. Të mirat shtesë të sfinkterotomisë endoskopike e cila lejon rrjedhjen e lirshme të tëmthit për parandalimin e përsëritjes së gurëve, nuk kanë të krahasuar me ndërhyrjen laparoskopike e cila është është një ndërhyrje e cila kryhet pas ERCP-së.

Trajtimi i rrjedhjes së duktusit biliar

Rrjedhja e thëmthit jashtë kanalit të tëmthit, kur ky i fundit është i dëmtuar, është e mirëtrajtueshme me ERCP me sfinkterotomi endoksopike dhe me vendosje stenti. Shenjat më të zakonshme të një rrjedhjeje të tëmthit (të bilës) janë dalja e bilës përmes një të çare të kanalit te tëmthit dhe grumbullimi i tij në peritoneum (hapësira e brendshme e barkut), që sjell dhimbje dhe temperaturë të lartë. Shkalla e suksesit për të korrigjuar rrjedhjen e duktusit të bilës nëpërmjet ERCP-së është më e madhe kur pacientët që i janë nënshtruar transplantit të mëlçisë duan të kryejnë ERCP-në për vendosje të stentit menjëherë pas transplantit, sesa në rastin e vendosjes së tubit biliar në formë T-je.

Korrigjimi i ngjushtimit (strikturës)

Dëmtimi i kanalit të përbashkët të tëmthit, duktusit të përbashkët hepatik ose të një pjese tjetër në të djathtë të duktusit biliar, mund të vijë si pasojë e heqjes se tëmthit (kolecistektomisë – si rezultat i kirurgjisë së hapur, apo laparoskopisë). Në përgjithësi ngushtimi shoqërohet me ikter (zverdhje të lëkurës) ose me rritje të nivelit të ALP (fasfatazës alkaline) dhe GGT (gamma-glutamyl transpeptidase), të cilat janë teste të pengesës së rrjedhjes se bilirubinës. Korrigjimi endoskopik i ngushtimit bëhet zakonisht me dilatacion (zgjerim), duke përdorur ballon apo dilatator dhe më pas vendosje të disa stenteve. Kjo procedurë është efektive dhe shpesh herë shmang korrigjimin me ndërhyrje kirurgjikale. Niveli i suksesit afatshkurtër të anastomozës së ngushtimit pas transplantit të mëlçisë me këto procedura varion nga 80-90%. Për pacientët me ngushtim biliar planifikohet që stentet plastike dhe dilatorët biliarë të ndërrohen cdo një apo dy muaj deri sa të rregullohet ngushtimi.

ERCP NE MENAXHIMIN E KANCERIT PANKREATIK DHE BILIAR.

ERCP lejon akses në bllokimet (obstruksionet), e rrugëve të tëmthit dhe kanalin pankreatik për marrjen e materialit (furçim) për citologji dhe vendosjen e stentit për lehtësim të përkohshëm të obstruksionit.

Procedurat diagnostikuese


Sensitiviteti i citologjisë së furçimit rutinë për diagnostikimin e kancerit në ngushtimet malinje, zakonisht është i ulët (30%–50%) dhe mund të përmirësohet përmes kombinimit me teknika të tjera siç janë biopsia intraduktale dhe aspirimi me age të hollë (FNA). Në kancerin pankreatik, tumori mund të jetë pranë kanalit biliar duke shkaktuar shtypje nga jashtë, kështu që nuk është e mundur të merret material për biopsi nga tumori nëpërmejt ERCP-së.

Në kolangiokarcinomë rritja mund të jetë e vogël si pasojë e numrit të pakët te qelizave dhe natyrës shumë të lartë fibrotike të këtij lloj tumori. Metoda e aspirimit me age të hollë (FNA), e orientuar nga endosonografia EUS (eko endoskopike), është shumë më superiore sesa ERCP me marrje materiali me furçimin citologjik apo biopsi dhe gjithashtu është më e sigurtë.

Vendosja e stentit në pacientë të paoperueshëm me tumor pankreatik ose të kanalit të temthit (duktusit biliar), vendosja endoskopike e stentit në duktusin biliar është trajtimi i zgjedhur për kurimin e ngushtimit malinj te duktusit distal biliar. Stadifikimi dhe planifikimi i duhur përpara procedurës mund të kërkojë zbatimin e qasjeve shumëdisiplinare, me ekspertizë në radiologji dhe kirurgji për të vlerësuar heqjen me kirurgji. Vlera e vendosjes endoskopike të stentit tek pacientët që kanë kryer pankreatoduodeno-tomi (kirurgji) mbetet e diskutueshme, me disa spekulime mbi kontaminimin e pemës biliare e cila rezulton me një shkallë më të lartë të infeksioneve pas ndërhyrjes.

Stenti metalik krahasuar me stentin plastik

Vendimi për të vendosur një stent metali në vend të një një stenti plastik ngrihet shpesh si çështje gjatë kujdesit për pacientë me obsktruksione malinje.

Një studim nga Prat et al me pacientë të rastësishëm, krahason stentet metalike me stentet plastike që ndërroheshin çdo 3 muaj, dhe stentet plastike që ndërroheshin vetëm kur mosfunksionimi i stentit ishte klinikisht i dukshëm. Studimi zbuloi se lehtësimi i ikterit mund të jetë i krahasueshëm brenda tre grupeve. Mbijetesa pa komplikime ishte më e gjatë tek ata me stente metalike dhe tek ata me stente plastike të ndërrueshëm çdo 3 muaj. Analiza e kostos tregoi avantazhe të stenteve metalike që shkonin më gjatë se gjashtë muaj dhe avantazhe të stenteve plastike të ndërrueshme çdo 3 muaj.

Bllokimi i stenteve metalike dhe plastike shkakton ikter të përsëritur, kruarje dhe kolangitis (infeksion). Fatkeqësisht, opsioni i vetëm për stentin metalik të bllokuar është rivendoja e një stenti tjetër (metalik ose plastik), në brendësi të stentit metalik ekzistues sepse ai nuk mund të hiqet derisa gjendja e pacientit të normalizohet dhe për sa kohë që përreth hallkave të stentit ka rritje te qelizave neoplazike. Në të ardhmen shpresohet të prodhohen stente metalike krejtësisht të mbuluar, me diametër më të madh dhe që mund të hiqen.

Dëmtimi biliar për shkak të tumorit hilar


Drenimi endoskopik për të lehtësuar dëmtimin biliar prej tumorit hilar, qoftë me ERCP qoftë me drenimin trans-hepatik perkutan (nga lëkura nën ekografi), përbën një sfidë. Mbetet ende mjaft e diskutueshme nëse materiali plastik apo ai metalik janë më të mirë për stentin.

Gjithashtu lënda e kontrastit e injektuar gjatë ERCP, shpesh hyn në të dyja lobet e mëlçisë dhe mosdrenimi i lëndës së kontrastit në ndonjë segment të mëlçise mendohet se rrit rrezikun për kolangit (infeksion).

Vendosje unilaterale (vetëm në një anë) apo bilaterale (në dy anët) e stentit?


Dizenjimi pa mbulesë i stentit metalik mund të ketë avantazhe krahasuar me stentin plastik, sepse lejon drenimin e shumë segmenteve nëpërmjet hapësirave të shumta ndërmjet fijeve metalike. MRCP dhe CT përdoren rutinë për të orientuar vendosjen e stentit perkutan, por në një studim disa studiues përdorën imazhe seksionale të ndërthurura për të orientuar vendosjen e stentit metalik në një anë në procedurën e parë të ERCP-së tek pacientë të cilët supozohej të ishin kandidatë jo të përshtatshëm për arsye të vendndodhjes së tumorit.

Shqetësimi për të drenuar të gjithë lëndën e kontrastit u duk i pabazuar duke patur parasysh se terapia rutinë me antibiotikë parandaloi çdo episod të kolangitit të stimuluar nga ERCP.

Meqënëse kjo ishte një qendër e vetme studimi, studiuesit përdorën një argument bindës për përdorimin e stentit prej metali me një anë edhe në rastet më të vështira të cinomës kolangicare hilare. Në një grup të ngjashëm popullate, studiuesit orientuan kateterin në duktin intra-hepatic përmes porcionit të pemës biliare pasi ishte më e mundur të përdorej një fill orientues nga poshtë tumorit.

Shkalla e komplikimeve të hershme ishte e ulët dhe ikteri u shërua totalisht në 86% të pacientëve. Shkalla e plotë e suksesit dhe shkalla e ulët e komplikacioneve tek këta pacientë tregon se vendosja e stentit në të dyja lobet, i majtë dhe i djathtë nuk nuk është e nevojshme. Më parë, të dhënat në retrospektivë tregonin se vendosja e stentit bilateral kishte jetëgjatësi dhe më pak komplikacione gjatë procedurës. Megjithatë, studimet rastësore të lidhura me stentin bilateral krahasuar me atë unilateral, nuk kanë treguar avantazhe për vendosjen e stentit bilateral.

Vendosja e stentit perkutan (nga lëkura)

Pacientët të cilëve nuk u janë përmirësuar simptomat aq sa duhet prej stentit të vendosur me ERCP, mund të përfitojnë nga metoda perkutane e vendosjes së stentit, për sa kohë që këto katetere kanë disa vrima anësore që lejojnë rrjedhjen e bilës në lumen nga disa nivele. Rreziqet e metodës perkutane përfshijnë peritonitis (infeksion), dhe dhimbje në vendin e vendosjes së stentit, ndërsa ndër avantazhet përfshihen akses më i lehtë tek stenti në kohën e keqfunksionimit për të vlerësuar me qetësi dhe për të ndërruar stentin pa qenë e nevojshme të përdoret ndërhyrja endoskopike.

INDIKACIONE TË NDRYSHME PËR ERCP

ERCP-ja përdoret edhe në disa raste të veçanta të drenimit të pseudokistit të pankreasit, rrjedhje të duktusit pankreatik prej traumës apo pankreatitit, pankreatitet kronikë me heqje guri ose dilatacion të ngushtimit dhe vlerësimit të vrimës (orificiumit) biliare dhe pankreatike gjatë heqjes endoskopike të adenomës së duodenit nëpërmjet ampulës (ampulectomi).

ERCP-ja përdoret rrallë për qëllime diagnostikimi kur MRCP dhe studime të tjera imazherike nuk janë konkluduese ose kur mendohet se pamjet nuk janë të besueshme. Ndr këto raste mund të përmenden rastet e dyshuara për kolangit sklerotizant primar në fazën e hershme të sëmundjes, kur ndryshimet morfologjike në duktus janë të vogla ose tek një pacient pa zgjerim te duktusit biliar dhe pa shenja klinike ndërsa simptomat flasin qartë për gurë në tëmth apo llum biliar (mikrolitiasis).

Ju lutem kini parasysh që ky informacion jepet si shtesë e këshillave të kujdesit nga mjeku juaj. Ky informacion nuk ka për qëllim dhe nuk nënkupton të shërbejë si zëvendësim i këshillave mjekësore profesionale. Telefononi menjëherë ofruesin e kujdesit shëndetësor nëse mendoni se keni urgjencë mjekësore! Kërkoni gjithmonë këshillat e mjekut tuaj ose të ndonjë ofruesi tjetër të kujdesit shëndetësor të kualifikuar përpara se të filloni një trajtim të ri apo nëse keni pyetje lidhur me ndonjë gjendje mjekësore!